Пятнадцать минут, которых нет

Недавно министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко публично заявил, что жёсткий норматив в 15 минут на приём пациента «бессмыслен». В качестве грядущей альтернативы министр анонсировал предварительный опрос пациентов, чтобы ещё на этапе записи определять необходимую продолжительность каждого приема.

Заявление главы минздрава вызвало шквал критических комментариев в профессиональных пабликах со стороны рядовых медицинских работников. И не случайно. Врачи и медсестры российских государственных поликлиник годами страдают от чрезмерной рабочей нагрузки, причем декларируемые нормы труда часто не соблюдаются. На этом фоне рассуждения министра про ненужность «жесткого норматива» воспринимаются в лучшем случае как оторванные от реальности, в худшем – как анонс очередной реформы, следствием которой будет еще большая напряженность рабочего процесса.

На самом деле 15-минутный норматив, установленный приказом минздрава для первичного приема участковых врачей и некоторых узких специалистов, и сегодня фактически отсутствует в работе поликлиник. В лучшем случае вводится усредненный (с учетом первичного и повторного посещения) интервал в 12 минут, но встречается организация приема и по 8-10 минут. Как вариант, на первичный прием отводится 12 минут, но уже на повторный – 8. Врачи вынуждены работать в крайне жестком ритме и при этом уделять большую часть времени оформлению документации в ущерб непосредственной работе с пациентом.

Между тем, как следует из актуальных научных исследований и опросов врачей, для качественной работы с пациентом на первичном приеме терапевту и педиатру необходимо не менее 20 минут, а в определенных случаях и в разы больше. В частных клиниках обычной практикой является организация записи исходя из 30-минутного интервала. Именно возможность полноценной работы с пациентом без изматывающей спешки является одной из часто называемых причин ухода специалистов из госучреждений в коммерческую медицину.

Как врачи заставили государство считать время

Долгое время в российском здравоохранении отсутствовала нормативная база, регулирующая длительность приема одного пациента. В реальности врачи вынуждены были форсировать поток приема, особенно в периоды повышенной заболеваемости, тратя на пациента 5-7, а иногда и по 3 минуты.

Подобная ситуация в итоге вылилась в две резонансные кампании протеста, координировавшиеся профсоюзом «Действие», – «итальянскую забастовку» («работа по инструкции») участковых педиатров Ижевска в апреле 2013 г. и аналогичную акцию врачей московских поликлиник весной 2015 г. В обоих случаях формой борьбы стал отказ врачей форсировать скорость приема и задерживаться на работе дольше времени окончания смены, предусмотренного трудовым договором.

Именно после «итальянки» московских врачей Минздрав России издал 2 июня 2015 г. свой первый приказ об отраслевых нормах приема одного пациента. В приказ под номером 290н  попали в основном те специальности, врачи которых участвовали в «итальянских забастовках»: участковые педиатры, участковые терапевты, врачи общей практики, акушеры-гинекологи. Позднее были изданы еще два приказа, установившие нормативы приема для ряда других специальностей.

Согласно нормативам приказа N 290н, для первичного приема, например,  участковых врачей были установлены 15 минут; врача общей практики – 18 минут; врача — акушера-гинеколога -22 минуты. При этом повторный прием по всем специальностям должен составлять 70–80% от времени первичного приема, а профилактический осмотр — 60–70%. Эти приказы на какое-то время частично нормализовали ситуацию, крайности в виде 7- или 8-минутного приема были устранены: в системах электронной записи для участковых врачей был установлен усредненный шаг приема в 12 минут или, например, для акушеров-гинекологов 15 минут.

Дефицит кадров и пределы возможного

Но никуда не ушла практика увеличения численности населения участков, закрепленных за участковыми врачами, или приема пациентов одновременно с нескольких участков, на которых врач просто отсутствует. В условиях сохраняющегося дефицита кадров администрация медучреждений стремится компенсировать нехватку персонала удлинением амбулаторного приема в структуре рабочего дня: время, которое раньше отводилось на другие виды врачебной работы, перераспределяется в пользу приема в кабинете.

В связи с этим вопрос о том, сколько минут отведено на одного пациента, приобретает другое измерение. Одно дело — провести три-четыре часа интенсивного приема, после чего переключиться на вызовы на дом, анализ медицинской документации или иные предусмотренные должностными обязанностями виды деятельности. И совсем другое — провести шесть-семь часов практически непрерывно в кабинете, принимая одного пациента за другим через каждые 10–12 минут. Причем 30-минутный перерыв на обед нередко также поглощается затянувшимся приемом или оформлением документации.

Амбулаторный приём представляет собой одну из наиболее интенсивных форм медицинской деятельности. Это непрерывный процесс принятия клинических решений в условиях жёсткого дефицита времени и высокой ответственности. Именно поэтому вопрос продолжительности приема одного пациента нельзя рассматривать изолированно от общей организации рабочего времени.

Как исчезло право на сокращённый рабочий день

В советское время система нормирования исходила из необходимости ограничивать продолжительность непрерывного амбулаторного приема, в том числе с учетом его высокой психофизиологической напряженности. Для врачей-специалистов, ведущих амбулаторный прием, была установлена сокращенная продолжительность рабочего времени – 5,5 часов в день при 6-дневной рабочей неделе. После перехода страны на пятидневку суточная норма увеличилась до 6 часов 36 минут, чтобы сохранить те же 33 часа в неделю.

Трудовой кодекс РФ установил для медиков сокращенную продолжительность рабочего времени – не более 39 часов в неделю. Однако Постановление Правительства от 14 февраля 2003 г. сохранило специальную норму в 33 часа для врачей, ведущих исключительно амбулаторный прием.

Что касается врачей участковой службы, общая длительность амбулаторного приема в структуре рабочего дня для них осталась ничем не закрепленной, хотя долгое время обычной практикой являлось следующее распределение: 4 часа — прием терапевтом в поликлинике (педиатром — 3 часа), 2 часа — вызовы на дом, 1,8 часа — другие обязанности участкового врача. В последние годы 4-часовой прием участкового терапевта стал, скорее, исключением из правил. Его увеличивают до 5 и 6 часов, а если обслуживание вызовов на дому передается в кабинет неотложной помощи, кабинетный прием распространяют на весь рабочий день – 7,3 или 7,8 часа.

Попытки участковых врачей добиться ограничения времени приема, опираясь хотя бы на аналогию с нормой в 33 часа для узких специалистов, успехов не имеют. Смысл ограничения, состоящий в заботе о здоровье и качестве работы специалиста, работающего в конвейерном режиме, игнорируется работодателями и чиновниками.

Более того, применение нормы Постановления Правительства о 33-часовой рабочей неделе в отношении врачей-специалистов в последние годы также стало, скорее, исключением, чем правилом. Со ссылкой на разъяснения Минздрава России работодатели исходят из того, что врачи, в трудовую функцию которых формально входит санитарно-просветительная, профилактическая или иная работа, уже не могут считаться сотрудниками, ведущими исключительно амбулаторный прием, а значит, для них предусмотрена 39-часовая рабочая неделя. Такой формальный подход получил поддержку и в судебной практике.

В результате весь рабочий день узких специалистов, рассчитанный исходя из 39-часовой рабочей недели, по факту превращается в непрерывный прием пациентов с интервалом в 12 или 15 минут. Часть административно-документальной работы при этом нередко доделывается после окончания рабочего дня.

Добавим сюда тот факт, что в условиях дефицита кадров и недостаточно высоких зарплат врачи и медсестры вынуждены работать по совместительству, что фактически означает увеличение продолжительности рабочего дня до 9-11 часов.

Яркий пример — в профсоюз «Действие» за консультацией обратилась врач-эндоскопист одной из московских поликлиник, которой фактически установили 12-часовой рабочий день, ссылаясь на необходимость организации позднего приема пациентов. Договора совместительства с ней не подписывали, согласия на сверхурочную работу не запрашивали. По ее словам, ей просто изменили графики и открыли электронную запись пациентов на дополнительные часы.

Подобная нагрузка далеко не единична. По данным Минздрава РФ, в 2024 году коэффициент совместительства в среднем по отрасли составил 1,3. По данным Росстата за 2023 год, он варьировался по регионам от 1 до 1,8. Проведенное Профсоюзом работников здравоохранения РФ исследование трудовой нагрузки показало, что в отдельных учреждениях на одного специалиста приходилось до двух ставок.

Показательно, что российское законодательство предусматривает для медиков специальное исключение из общих ограничений работы по совместительству. Согласно Постановлению Минтруда РФ от 30 июня 2003 г., для врачей и среднего медицинского персонала на территориях, где имеется их недостаток, допускается увеличение продолжительности совместительства вплоть до полной месячной нормы рабочего времени. Иными словами, государственное регулирование допускает возможность компенсировать кадровый дефицит практически удвоением рабочего времени имеющегося медицинского персонала.

Электронная очередь вместо движущейся ленты: врачи и пациенты на медицинском конвейере

В истории рабочего движения требование 8-часового рабочего дня было выдвинуто еще в середине XIX века, но особую актуальность вопрос приобрел с переходом к поточно-массовому производству. Движущаяся производственная линия на промышленных предприятиях стала задавать работнику жесткий ритм извне. Классическим примером стал конвейер Ford, внедренный в 1913 году. Уже в 1914 году компания сократила рабочий день с девяти до восьми часов, а в 1919 году принцип восьмичасового рабочего дня был закреплен в первой Конвенции Международной организации труда. Логика здесь проста: чем выше плотность и интенсивность труда, тем важнее ограничение его продолжительности и возможность восстановления работника.

Применительно к современной поликлинике эта параллель тем более применима. Только вместо движущейся ленты ритм задает программа электронной записи, а вместо деталей через каждые 10-15 минут в кабинет входит новый пациент.

При этом врач, в отличие от рабочего на классическом конвейере, не повторяет одну и ту же операцию. В течение отведенного времени он должен собрать жалобы и анамнез, провести обследование, оценить вероятность опасных состояний, сформулировать диагноз, назначить обследование и лечение, оформить медицинскую документацию и дать пациенту рекомендации.

Каждый такой цикл требует высокой концентрации внимания и профессиональной ответственности, поскольку диагностическая ошибка может иметь непосредственные последствия для жизни и здоровья пациента.

Однако непрерывная концентрация имеет физиологические пределы. Длительная работа, требующая высокой концентрации внимания и постоянного принятия решений, сопровождается когнитивным утомлением: снижается внимание, ухудшается способность к анализу информации, замедляется принятие решений, а значит, возрастает риск врачебной ошибки.

При этом работники амбулаторного звена вынуждены непрерывно переключаться между различными клиническими ситуациями и практически не располагают технологическими паузами для восстановления внимания.

Дополнительным фактором является постоянная психоэмоциональная нагрузка. Врач и медсестра поликлиники ежедневно взаимодействуют с большим количеством пациентов, отличающихся возрастом, эмоциональным состоянием и ожиданиями от лечения. Высок риск конфликтных ситуаций, связанных с дефицитом времени приёма, очередями, невозможностью быстро попасть к специалисту, оформлением листков нетрудоспособности, назначением обследований и лекарственным обеспечением.

Поликлиника без пауз: кто платит за ускорение медицинского конвейера

Проблему медицинского конвейера невозможно решить одной лишь «гибкостью» продолжительности приёма. Необходимо ограничить время непрерывной работы с пациентами, установить обязательные технологические перерывы и предоставить врачу защищённое рабочее время для ведения документации и выполнения других профессиональных обязанностей. Но даже эти меры останутся формальностью без увеличения штатной численности, сокращения административной нагрузки и ограничения практики, при которой кадровый дефицит компенсируется совместительством и фактическим удлинением рабочего дня.

Отвечая на вопрос о качестве медицинской помощи в условиях 15-минутного приёма, министр Мурашко обходит эту системную проблему стороной. Предлагаемая им «пластичность» норматива не создаёт ни одного дополнительного врачебного часа. Если одному пациенту требуется больше времени, оно может появиться только за счёт уменьшения общего числа приёмов, изменения структуры рабочего дня или увеличения числа работников. Если же поток пациентов и кадровое обеспечение останутся прежними, дополнительное время для одного больного придётся отнять у другого — либо снова получить его за счёт перерыва, обеда или личного времени врача.

Электронная запись позволяет передвигать минуты между ячейками расписания, но она не способна заменить отсутствующих специалистов. Тем более она не может отменить физиологические пределы человеческого внимания. Врач — не элемент производственной линии, а пациент — не очередная деталь, которую необходимо обработать за установленный интервал.

Поэтому спор о 15 минутах — это не техническая дискуссия о настройке расписания. Это вопрос о том, кто должен нести последствия хронического кадрового дефицита. Пока государство перекладывает их на медицинских работников, заставляя их трудиться быстрее и дольше, цену такой экономии неизбежно платят и врачи, и пациенты. Ускорять этот конвейер дальше — значит сознательно увеличивать риск профессионального выгорания, врачебной ошибки и утраты самой возможности качественной медицинской помощи.